Cobertura al 100% de cirugías funcionales y reconstructivas en el PBS (Ley 1751)
El Plan de Beneficios en Salud (PBS) cubre al 100% procedimientos reconstructivos y funcionales: reducción de senos por dolor lumbar, cirugía bariátrica y retiro de biopolímeros.
Alivio o Beneficio Concreto
Cobertura total del procedimiento quirúrgico, anestesia, hospitalización y controles postoperatorios
Costo del Trámite
$0 COP (100% Gratuito y de Ley)
Población con Derecho
Pacientes con Gigantomastia o Dolor Lumbar Personas con Obesidad Mórbida Víctimas de Biopolímeros Afiliados al Sistema de Salud
Requisitos y Vías para Calificar
Condiciones legales y alternativas probatorias
5 criterios
Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Régimen Contributivo o Subsidiado).
Contar con orden y concepto de un médico especialista (ortopedista, cirujano plástico reconstructivo, endocrinólogo, bariátrico o psiquiatra).
Demostrar la finalidad funcional, terapéutica o reconstructiva del procedimiento y no un propósito meramente cosmético.
Para bariátrica: IMC ≥ 40 kg/m², o IMC entre 35 y 39.9 kg/m² con comorbilidades asociadas (diabetes tipo 2, hipertensión refractaria, apnea del sueño).
Para biopolímeros: diagnóstico de alogenosis iatrogénica mediante resonancia o ecografía (amparado por la Ley 2316 de 2023).
Ruta para Reclamar este Derecho (Paso a Paso)
Secuencia directa sin cobros ni intermediarios
5 pasos
01
Solicita consulta con médico general en tu IPS asignada para obtener la remisión al especialista pertinente (ortopedia, endocrinología o cirugía plástica).
02
Aporta los exámenes de diagnóstico clínico (radiografías de columna, ecografías, resonancia magnética o cuadro antropométrico de IMC).
03
El especialista emite la orden quirúrgica con código CUPS oficial justificando la necesidad funcional para aliviar el dolor, la patología o la salud mental.
04
Radica la solicitud de autorización quirúrgica formalmente ante tu EPS.
05
Si la EPS rechaza la autorización catalogándola falsamente como 'cirugía estética', presenta de inmediato una Acción de Tutela con base en la jurisprudencia de la Corte Constitucional.
Radica siempre con número formal de radicado para dejar constancia legal de la fecha y hora de entrega.
Guía Jurídica y Preguntas Frecuentes
Procedimientos reconstructivos vs. Procedimientos estéticos
El Artículo 15 de la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015 fijó como principio rector que todos los servicios de salud y tecnologías médicas están cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud (PBS) financiado con recursos públicos, salvo una lista expresa de exclusiones taxativas.
La única exclusión legal son los procedimientos con finalidad meramente cosmética, suntuaria o de embellecimiento, que no tengan relación alguna con la recuperación funcional del cuerpo o la salud mental.
La Corte Constitucional ha reiterado en copiosa jurisprudencia que cuando un procedimiento busca eliminar dolores crónicos, corregir deformidades óseas o reparar daños tisulares graves, pierde cualquier naturaleza estética y se convierte en una prestación de salud obligatoria del PBS.
[!IMPORTANT]
1. Mamoplastia Reductora Funcional (Reducción de senos)
Procede con cobertura plena del PBS en casos de hipertrofia mamaria severa o gigantomastia (grados III y IV) cuando genera:
Dorsalgias, lumbalgias mecánicas o cervicalgias crónicas comprobadas.
Rectificación o desviación de la curvatura vertebral por sobrecarga física.
Surcos o lesiones cutáneas profundas en hombros por presión continuada de tirantes.
Afectación severa de salud mental: Cuadros comprobados de depresión mayor, ansiedad o fobia social asociados a la condición anatómica (Sentencias T-101 de 2023 y T-152 de 2024).
[!IMPORTANT]
2. Cirugía Bariátrica (Bypass y Manga Gástrica)
La obesidad mórbida está catalogada por la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud como una enfermedad crónica multifactorial. La cirugía tiene cobertura cuando:
El paciente presenta un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m².
O presenta un IMC entre 35 y 39.9 kg/m² acompañado de enfermedades crónicas graves (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial refractaria, síndrome de apnea obstructiva del sueño u osteoartrosis severa).
Se documente haber intentado previamente tratamientos conservadores supervisados (nutrición y ejercicio) sin éxito sostenible.
[!WARNING]
3. Retiro de Biopolímeros (Ley 2316 de 2023)
Durante años las EPS negaron el retiro de biopolímeros alegando que el paciente se los había aplicado voluntariamente por vanidad.
La Ley 2316 de 2023 (Artículo 5°) zanjó definitivamente esta controversia: el sistema de salud cubre al 100% el diagnóstico, los medicamentos, las cirugías de extracción, la reconstrucción tisular y el apoyo psicológico de las víctimas en los regímenes contributivo y subsidiado. La EPS tiene prohibido culpar o discriminar a la persona.
¿Cómo defenderte si la EPS niega la autorización?
Inversión de la carga probatoria: La Corte Constitucional ha establecido que ante una orden médica de cirugía funcional, es la EPS quien tiene la carga técnica de desvirtuarla. La entidad no puede limitarse a marcar una casilla diciendo “es estético”; debe demostrar médicamente que no existe ninguna afectación funcional ni psicológica.
Acción de Tutela: Es el mecanismo preferente y más efectivo. Al radicar la tutela ante el juez, se anexan las órdenes de los especialistas, radiografías y la cita de las sentencias unificadas de la Corte Constitucional sobre derecho a la salud en conexidad con la vida digna.
Preguntas Frecuentes (FAQ)
¿Sirve el concepto de un médico particular si la EPS no me da cita con especialista?
Sí. La jurisprudencia de la Corte Constitucional (Sentencias T-760/08 y T-101/23) señala que si la EPS incurre en dilaciones injustificadas o barreras administrativas para agendar la cita con sus especialistas, el dictamen fundamentado de un médico particular especialista vincula a la EPS para conformar de inmediato una junta médica evaluadora.
¿El procedimiento incluye los medicamentos y las fajas postoperatorias?
El PBS cubre la intervención quirúrgica completa, derechos de sala de cirugía, anestesiología, hospitalización, medicamentos intrahospitalarios y consultas de control postoperatorio.